פוליסות ביטוח סיעודי מוחזקות על ידי אנשים רבים בישראל ובני משפחותיהם. עם זאת, לא כולם מודעים לחלוטין לזכויות המגיעות להם במסגרת פוליסת הסיעוד שלהם וכך קורה שכאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד בתואנות שונות, המבוטח או מי שתובעים את זכויותיו בשמו, נוטים "להרים ידיים" באופן אוטומטי כמעט.
אולם יש חשיבות מכרעת להבנת זכויות אלו ולעמידה עליהן בעת התמודדות מול חברת הביטוח, במיוחד בכל הנוגע לתקופת ההתיישנות החלה בהגשת תביעת סיעוד מסוג מתחדשת. על כך נפרט בהרחבה במאמר שלהלן.
מהי תביעת סיעוד מסוג מתחדשת?
הצורך בטיפול סיעודי, בדומה לאובדן כושר עבודה, הוא מצב מתמשך החוזר על עצמו. לפיכך, גם אם אדם מקבל טיפול סיעודי במשך תקופה ממושכת, יש לו את היכולת להגיש תביעה לחברת הביטוח שלו בגין הוצאות סיעוד שנגרמו במהלך שלוש השנים שקדמו למועד הגשת התביעה.
בהתאם לכך, תביעות סיעוד מוכרות כתביעות בעלות עילת תביעה מתחדשת, שכן, מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח התובע במסגרתן, ממשיך להתקיים לאורך זמן ובהתאם לכך – גם הצורך של המבוטח בשירותי סיעוד הוא מתמשך וכרוך בהוצאות מתחדשות שהוא נדרש להשתתפות בכיסוי שלהן על בסיס חודשי קבוע.
זאת בשונה מתביעות המוגשות בגין עילת תביעה זמנית, כמו במקרה של אדם שנמצא במצב סיעודי זמני, שבעקבותיו הוא תובע מגורם ביטוח פיצוי במסגרת מענק חד פעמי בלבד.
האם על תביעת סיעוד מסוג מתחדשת חלה תקופת התיישנות?
אחת מהנחות המוצא השגויות של מבוטחים בביטוח סיעודי ובני משפחותיהם, היא שעצם היותו של המצב הסיעודי מצב מתמשך ומתחדש, מאפשר להם להגיש תביעת סיעוד כל אימת שיבחרו בכך או באופן רטרואקטיבי, ללא הגבלת זמן. אולם הלכה למעשה, גם על תביעות סיעוד מתחדשות חלה תקופת התיישנות, המגבילה את חלון הזמן להגשת התביעה וקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי, כפי שנסביר מיד.
מהי תקופת ההתיישנות החלה על הגשת תביעות סיעוד – לרבות תביעת סיעוד מסוג מתחדשת?
בהתאם לחוק חוזה הביטוח, קיימת מגבלה של שלוש שנים להגשת תביעות ביטוח הקשורות לאירועי ביטוח ספציפיים. לפיכך, אנשים המבקשים להגיש תביעת סיעוד חייבים לעשות זאת תוך שלוש שנים ממועד אבחונם כסיעודיים. מנגד, אם חלפו יותר משלוש שנים מאז שהצורך שלהם בטיפול סיעודי אובחן או התגלה, הם לא יהיו זכאים לקבל תגמולים מהביטוח הסיעודי.
עוד חשוב לציין, כי הגשת התביעה לחברת הביטוח בלבד, אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות. לכן לא כדאי לחכות זמן רב מהרגע בו המבוטח התחיל להזדקק לשירותי סיעוד, שכן גם הטיפול בתביעה על ידי המבטחת, עשוי להתארך ובשל כך התביעה עלולה להתיישן ולהידחות בסופו של דבר.
הבעייתיות הגלומה בעיכוב בהגשת תביעת סיעוד מסוג מתחדשת
להלן 2 דוגמאות קלאסיות, המדגישות את ההשלכות הבעייתיות של עיכובים בהגשת תביעות סיעוד אשר מובילים לחריגה מתקופת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח, לגבי הגשת תביעות ביטוח:
- אם אדם שהה באופן זמני במוסד סיעודי עקב תאונה או מחלה, וחלפו יותר משלוש שנים מאז הפסיק לשהות במוסד זה, אין באפשרותו להגיש תביעה לחברת הביטוח על סמך פוליסת הביטוח הסיעודי שרכש.
- נניח שמישהו מקבל טיפול סיעודי כבר חמש שנים אך לא הגיש בעבר תביעה לביטוח סיעודי. בתרחיש כזה, הוא יוכל לבקש פיצוי מחברת הביטוח שאצלה הוא מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי, אך ורק עבור התקופה של שלוש השנים האחרונות.
למרות כל האמור לעיל, חשוב לסייג ולומר כי גם במקרה שחברת הביטוח דוחה תביעה סיעודית שהוגשה לה, עדיין עומדות בפני התובע אפשרויות פעולה שונות. מבוטחים יכולים להגיש ערעור לחברת הביטוח או לנקוט נגדה בהליכים משפטיים בערכאות המשפטיות על מנת למצות את זכויותיהם במקרים בהם יש נסיבות מיוחדות המצדיקות זאת.
אולם לשם כך חשוב להסתייע בעורך דין מומחה לתביעות סיעוד, שיוכל לייצג כראוי את האינטרסים של המבוטח ובני משפחתו.
מתי מרוץ ההתיישנות נעצר בהגשת תביעת סיעוד מסוג מתחדשת?
כאמור, ניתן לתבוע פיצויים רק עבור התקופה של שלוש השנים האחרונות וככל שהמבוטח נוקט מוקדם יותר בפעולה, כך גדלים הסיכויים לכך שיוכר כזכאי לפיצוי. שכן תקופת ההתיישנות על תביעות סיעוד נעצרת רק בעת הגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח ולא מרגע שהמבוטח הגיש את תביעת הביטוח למבטחת.
אז מה ניתן לעשות על מנת להבטיח שתביעת סיעוד לא תידחה על הסף מחמת התיישנות?
למרות אופייה המתחדש של עילת התביעה בתביעות סיעוד, קיימת כאמור תקופת התיישנות של שלוש שנים להגשתן. לכן על מנת להבטיח את שמירת הזכות לתגמולים, יש חשיבות מכרעת להגשת התביעה מיידית ללא דיחוי. אי הקפדה על התזמון להגשת התביעה, עלול לגרום לאובדן הזכאות לתגמולים במלואה או בחלקה, מאחר ועצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את "מירוץ ההתיישנות".
במקרים רבים, עיכובים בהגשת התביעה עלולים להגביל את המבוטח לקבלת תגמולים רק עבור התקופה של שלוש השנים האחרונות ולא עבור כל התקופה שבה נזקק לשירותי סיעוד. מכאן ש על מנת להבטיח שתביעת סיעוד לא תידחה על הסף מחמת התיישנות, לעיתים אין מנוס אלא להגיש את התביעה לבית המשפט כדי לשמור על זכויות התובע.
לסיכום
למרות אופייה המתמשך של עילת התביעה בתביעות סיעוד, שבהן הצורך בטיפול מתחדש מדי יום, תקופת ההתיישנות לתביעות מסוג זה מוגבלת לשלוש שנים. פירושו שתקופת ההתיישנות של תביעות סיעוד לא מותירה מקום לעיכוב בכל הנוגע להגשת התביעה לבית המשפט. דחיית תהליך הטיפול בתביעת הביטוח שלכם עלולה לגרום לאובדן התגמולים המגיעים לכם בצדק.
במידה והגשתם תביעת סיעוד לחברת הביטוח וקיבלתם ממנה מכתב דחייה, חשוב לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי בהקדם, לניתוח נימוקי הדחייה ותכנון האסטרטגיה המשפטית הטובה ביותר כדי להגן על זכאותכם לתגמולי הביטוח. משרדנו מתמחה בטיפול בתביעות סיעוד ומתגאה בצוות עורכי דין מומחים, עם ניסיון רב בתחום.
לאורך שנות פעילותנו, צברנו אחוזי הצלחה גבוהים בתיקי תביעות סיעוד, המיוחסים למומחיות הנרחבת, המקצועיות והנחישות של עורכי הדין במשרדנו. נשמח לעמוד גם לרשותכם ולרשות בני משפחתכם בכל הנוגע למימוש זכויותיכם בביטוח הסיעודי. לפרטים נוספים – פנו אלינו בהקדם: 077-804-4220.
תביעת סיעוד מסוג מתחדשת היא תביעת ביטוח בעלת עילת תביעה מתחדשת, כלומר עילת תביעה שאינה מסתכמת באירוע ביטוחי חד פעמי (כמו במקרה של תאונה אישית). מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח התובע במסגרת תביעת סיעוד מתחדשת, ממשיך להתקיים לאורך זמן ובהתאם לכך – גם הצורך שלו בשירותי סיעוד שכרוך בהוצאות מתחדשות שלהשתתפות בכיסוי שלהן הוא נזקק באופן מתמשך וקבוע.
בהתאם לחוק חוזה הביטוח, על תביעות סיעוד מתחדשות חלה תקופת התיישנות בת 3 שנים, המגבילה את חלון הזמן להגשת התביעה וקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את "מירוץ ההתיישנות" – רק הגשת התביעה לבית המשפט "עוצרת את השעון" ושומרת על זכויות התובע לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
כדי למנוע את דחיית תביעת הסיעוד המתחדשת בחברת הביטוח, יש להקפיד להגיש אותה בהקדם האפשרי עם הפיכת המבוטח לסיעודי ולא להתמהמה.
